Dr. Kleber Bianchetti de Faria

Diretor clínico e técnico

CRMMG-26905

 

 

 

ENTENDENDO A COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPER)

 

 

SUMÁRIO

 

    1-            O que é Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER)?

    2-            Porque realizar uma CPER?

    3-            Qual a preparação necessária para uma CPER?

    4-            Posso tomar meus medicamentos?

    5-            O que acontece antes da CPER?

    6-            O que acontece durante a CPER?

    7-            O que acontece se a CPER encontra alguma anormalidade?

    8-            O que acontece após a CPER?

    9-            Quais são as possíveis complicações ou riscos da CPER?

10-            Existem outras alternativas para avaliar via biliar e pancreática?

 

 

 

 

1- O que é Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER)?

CPER é um exame endoscópico e radiológico que consiste em injetar um contraste para estudar a via biliar e os canais pancreáticos. A via biliar constitui-se dos ductos biliares que drenam a bile desde o fígado se unindo até formar um ducto único que drenará no intestino juntamente com o ducto pancreático. A vesícula biliar é um órgão de armazenamento de bile que se junta à via biliar principal através do ducto cístico. O local onde os ductos biliar e pancreático drenam no intestino delgado é chamado papila duodenal maior, que é formada por um músculo que funciona como esfíncter.

Além do diagnóstico de alterações das vias biliar e pancreática, durante a CPER pode-se realizar a papilotomia endoscópica (ou esfincterotomia endoscópica), que consiste na abertura da papila duodenal maior com um papilótomo ligado a um bisturi elétrico, dando acesso facilitado às vias, para realização de diversos procedimentos terapêuticos como a extração de cálculos, dilatação de estreitamentos com balões, fechamento de fístulas, colocação de próteses para drenagem de obstruções por tumores, etc.

 

 

 

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2- Porque realizar uma CPER?

A CPER é um exame inicialmente diagnóstico quando é injetado contraste nas vias biliares e/ou pancreáticas para avaliar a presença de cálculos, estreitamentos (estenoses benignas ou malignas), alterações pós-cirúrgicas ou de órgãos adjacentes interferindo nas vias biliares ou pancreáticas, além de processos infecciosos.

Muitas das vezes este diagnóstico já foi feito por outros métodos diagnósticos como a ultrassonografia abdominal, a colangioressonância magnética ou a tomografia computadorizada e a CPER é indicada para o tratamento. As principais indicações da CPER estão descritas na tabela abaixo:

 

INDICAÇÕES BILIARES DA CPER

         - cálculos das vias biliares

         - estenoses benignas (inflamatórias, pós-cirurgia, etc)

         - estenoses malignas (câncer da via biliar ou invadindo-a)

         - colangite esclerosante

         - cistos de via biliar

         - fístulas

INDICAÇÕES PANCREÁTICAS DA CPER

         - pancreatite aguda de origem biliar

         - pancreatite crônica (retirar cálculos, estenoses, etc.)

         - pseudocistos pancreáticos

         - fístulas pancreáticas

         - pâncreas divisum

         - câncer pancreático

 

 

 

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3- Qual a preparação necessária para uma CPER?

Antes do exame o paciente passa por uma consulta com o endoscopista ou recebe uma visita quando estiver internado, quando o paciente e seus familiares poderão saber mais sobre a CPER proposta.

O endoscopista irá avaliar o quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem existentes. Poderão ser solicitados novos exames complementares e um risco cirúrgico, à critério do endoscopista que irá realizar a CPER.

A preparação básica para uma CPER é o jejum que deve ser de no mínimo 08horas, podendo haver aumento ou diminuição deste tempo em casos especiais.

O paciente deverá retirar todos objetos metálicos (jóias, bijouterias, relógio, etc), próteses dentárias móveis e roupas íntimas de fio sintético.

 

 

 

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4- Posso tomar meus medicamentos?

Geralmente todos os medicamentos podem e devem ser mantidos exceto aqueles que interferem no processo de coagulação sangüínea, portanto o AAS (Aspirina), anti-coagulantes orais e venosos devem ser suspensos alguns dias antes do procedimento ou substituídos por outros segundo orientação do seu médico.

 

 

 

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5- O que acontece antes da CPER?

A CPER é realizada em uma sala específica para exames radiológicos de um hospital.

Você colocará uma roupa especial fornecida pelo serviço de endoscopia e será deitado sobre o lado esquerdo do seu corpo, em uma mesa radiológica. Seus sinais vitais (pulsação, oxigenação) serão medidos por aparelhos conectados ao seu corpo.

Uma veia será puncionada para administração de medicamentos. Por esta veia pode ser administrado soro, medicamentos como analgésicos (retiram a dor), antibióticos (para combater infecções instaladas ou prevenir que elas ocorram) e anestésicos.

Os anestésicos são administrados por um anestesiologista, e farão com que o paciente durma e não sinta desconforto durante o exame (sedação venosa profunda). Um bocal será colocado na boca do paciente e um fino cateter colocado próximo ou dentro da narina irá fornecer oxigênio durante o procedimento. Em casos graves é indicada a passagem de um tubo oro-traqueal para levar oxigênio diretamente até o pulmão. Este tubo pode ser retirado após o exame ou ser mantido quando o paciente necessita de recuperação em CTI devido à gravidade do caso.

 

 

 

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6- O que acontece durante a CPER?

O endoscopista irá passar um aparelho de endoscopia especial chamado duodenoscópio pela boca, garganta, passando pelo esôfago, estômago e chegando até a segunda porção do duodeno onde é visualizada a papila duodenal maior, local de drenagem dos ductos biliar e pancreático. Inicialmente o endoscopista passa um cateter plástico pelo canal do duodenoscópio que irá injetar contraste pela papila para contrastar tanto a via biliar quanto a via pancreática, ou em casos especiais uma delas seletivamente.

A injeção do contraste é feita sob visão dinâmica de um aparelho de Raios-X e imagens estáticas são capturadas quando necessário. Após este estudo radiológico o endoscopista irá analisar se existe alguma anormalidade e quais tratamentos serão realizados.

 

 

 

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7- O que acontece se a CPER encontra alguma anormalidade?

Após a CPER vários procedimentos e tratamentos podem ser realizados como:

Esfincterotomia ou Papiltomia Endoscópica (PE)

A PE é o corte ou incisão do músculo que circunda a papila duodenal alargando o orifício da papila duodenal maior, sendo feita para permitir que outros procedimentos se realizem. O corte é feito por um cateter especial chamado papilótomo que tem um fio metálico fino por onde passa uma corrente elétrica de corte. O corte não causa dor ou desconforto. A PE pode ser biliar ou pancreática dependendo do ducto que está sendo direcionado o corte.

Se o endoscopista encontra algum problema na papila e não consegue cateterizá-la ele pode realizar um pré-corte, que significa o corte sem ter o ducto cateterizado para procurá-lo depois. Este procedimento é considerado de risco elevado, porém, necessário nesta situação.

Retirada de cálculos

A retirada de cálculos da via biliar é o tratamento mais realizado pela CPER. Estes cálculos podem ser formados na vesícula biliar e descerem até o colédoco ou se formarem na própria via biliar após a retirada da vesícula. Após a realização da papilotomia endoscópica que aumenta a abertura do orifício da papila, outros instrumentos como uma cesta ou um balão são introduzidos na via biliar e retiram os cálculos. Cálculos muito grandes podem ter de ser fragmentados por cestas especiais e em seguida são retirados todos os fragmentos.

Drenagem da via biliar ou pancreática

Quando existe obstrução ou quando se deseja prevenir processos inflamatórios ou infecciosos seja da via biliar ou pancreática pode se posicionar próteses plásticas além das áreas de estreitamento para drenagem. Existem dois tipos de próteses, plásticas e metálicas, ambas com indicações, vantagens e desvantagens. Ambas podem ocluir com o passar do tempo sendo que as plásticas podem ser trocadas e as metálicas são permanentes. 

Além das próteses podem ser posicionados drenos naso-biliares ou naso-pancreáticos ou naso-císticos, que são drenos plásticos que passam pelo nariz indo até a via biliar, o canal pancreático ou cistos respectivamente, possibilitando a drenagem externa destas vias, além de permitir a sua limpeza e injeção de contraste para reestudá-las.

Dilatação

Podem ser realizadas dilatações de estreitamentos de via biliar ou pancreática com sondas de dilatação rígidas que tem diâmetro afilado na ponta e aumenta progressivamente e também balões de dilatação que penetram na via desinsuflados e ao serem insuflados dilatam as áreas estenosadas. Após a dilatação sempre são posicionadas próteses para manter o calibre da via, sendo retiradas após alguns meses.

Colheita de material

Um procedimento muito comum na CPER é a colheita de biópsias ou a realização de um escovado seja da papila duodenal ou dos ductos biliares e pancreáticos, quando se encontra uma área ou lesão suspeita como nas estenoses. O estudo destas biópsias ou das células colhidas pelo escovado ajudam o endoscopista no diagnóstico e na condução do caso.

 

 

 

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8- O que acontece após a CPER?

Geralmente após o exame de CPER o paciente poderá sentir um leve desconforto pela presença de gás no intestino que irá melhorar após a eliminação do mesmo. Dor no abdômen é também freqüente e facilmente tratada com analgésicos simples. Como houve manipulação do canal pancreático você deverá permanecer em jejum por pelo menos 12 horas após a CPER, quando serão realizados exames de sangue e o seu médico irá dizer se você pode ou não se realimentar.

 

 

 

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9- Quais são as possíveis complicações ou riscos da CPER?

A complicação mais freqüente após a CPER é a pancreatite ou inflamação do pâncreas, mas na maioria dos casos é de leve intensidade. De acordo com a intensidade da pancreatite pós-CPER há um período de internação mais prolongado, podendo, às vezes o paciente ser internado em CTI e requerer cirurgias para o tratamento em casos graves.

Alem desta, outras complicações são possíveis como sangramento, infecções, perfuração e reações a medicamentos.

Eventualmente uma complicação pode requerer um procedimento cirúrgico de urgência e internação prolongada.

 

 

 

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10- Existem outras alternativas para avaliar via biliar e pancreática?

A avaliação da via biliar ou pancreática pode ser realizada por tomografia pancreática, ultrassonografia abdominal, ecoendoscopia ou colangiopancreatografia percutânea, mas o método de imagem que mais se assemelha à CPER é a Colangiopancreatografia por ressonância magnética que gera imagens das vias biliares e pancreáticas, porém não executa tratamentos como a retirada de cálculos ou drenagem, devendo nesses casos o paciente ser levado à CPER ou cirurgia.

 

 

 

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